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打通“最后一公里”,這個國家試點城市將醫;鸨O管末梢延伸至村室
發布日期:2021-7-16   來源:中國醫療保險   〖   小 〗   閱讀次數:1388 次  

 

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”,其運行的可持續性直接關乎公眾利益。但我國醫療保障基金由于涉及環節多、鏈條長、風險點多、專業性強且利益主體多,欺詐騙保的手段多樣復雜且隱蔽性強,監管形勢一直較為嚴峻。

為解決痼疾,國家醫保局下發了《關于開展醫;鸨O管“兩試點一示范”工作的通知》(國保辦發〔2019〕17號),確定基金監管方式創新試點。信陽市作為河南省智能監控建設唯一示范點城市,經過近兩年的全力推進、精細實施,示范點創建工作取得明顯成效。據信陽市醫;鸨O管智能監控項目組介紹,項目組旨在構建具有信陽特色的事前、事中、事后全流程的智慧醫保監管平臺,形成市、縣、鄉、村四級全覆蓋的智能監管體系,爭取在全國形成可借鑒、可推廣、可復制的“信陽經驗”。

構建智能“全監控”體系

2020年9月,信陽市醫保局引入第三方合作力量,由平安醫療健康管理股份有限公司協助參與智能監管項目建設。經過前期的具體需求分析和業務調研工作,信陽市醫;鸨O管智能監控項目組確立以“急用、夠用、好用”為基調的建設思路,著力構建全市智能醫保監管系統,以實現對基金使用的監管和預警,保證醫;鸢踩\行。

構建一套智能“全監控”體系并非易事,作為基金監管的創新試點城市,信陽市醫保局為該項目制定了一副“全景圖”。

一是實現事后審核全覆蓋。項目組對事后審核子系統功能與規則進行全面升級優化,實現5大類(醫保經驗、三目錄依從性、合理用藥、診療服務規則、檢驗檢查規則)、44條規則和9542條明細的充分應用。據介紹,現已全部覆蓋統籌基金支付的2841家定點醫療機構住院和門診慢病管理,并實現在線查看結算明細單、醫囑、病案、手術、檢驗檢查等信息,整個審核過程與醫療機構完成線上互動反饋。

二是建立智能監管知識體系。智能監管系統包括醫學知識、審核規則、典型案例、醫保政策4大基礎知識庫。醫學知識庫涵蓋了臨床診斷、手術操作、診療項目、藥品知識、醫用材料、臨床路徑等,共有70多萬條知識庫信息;審核規則庫支持規則可拖拽、組件化配置,檢查人員根據需要自行設置,已在現場突檢時發揮即時性效應;典型案例庫匯聚審核稽核典型案例,實現經驗共享;醫保政策庫支持對政策基礎信息的維護,通過結構化解讀為規則制定提供政策依據。

三是進銷存監管接入醫療機構信息化系統。對全市定點醫藥機構藥品入庫信息、損耗信息、庫存信息、銷售數據進行接入,持續獲取HIS系統的進銷存上傳數據,動態掌握藥品耗材信息,通過醫保結算數據對比,及時發現藥品耗材在流通過程中的串換、虛記等疑點問題,有效杜絕公立醫療機構虛增醫療成本、民營醫療機構欺詐騙保等行為,并為下一步招采數據的比對預留接口。截至目前進銷存數據已上傳30萬余條。

2020年,信陽市醫保局以基金監管規范年為切入點,扎實開展規范使用醫;饘m椫卫,建立和強化基金監管長效機制,堅持打擊欺詐騙保工作全覆蓋、常態化。全市共檢查定點醫藥機構1115家,實現了監督檢查的100%全覆蓋,涉及違規資金7557.17萬元。其中,暫停醫保服務協議67家,解除醫保服務協議28家(零售藥店),行政處罰117家,通報批評61家,約談和限期整改1008家,追回“兩定”醫;鸨窘5809.61萬元、違約金96.3萬元,行政處罰1048.45萬元,追回參保人員違規醫;602.81萬元,持續捍衛醫;鸢踩。

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顯而易見,這些數據和成效的背后,是信陽市醫;鸨O管智能監控項目組不斷在探索中創新,找到了具有“信陽特色”的監管模式。

打通了數據,更需要有場景。信陽市醫保局用“接地氣”的一招,真正實現了醫保監控“數據互通,場景互聯”。項目建設以來,信陽市醫保局以基金監管落地思路與基層村室村醫監管為創新點,將監管末梢延伸至村室,結合市內外先進的管理實踐經驗,分階段逐步構建全流程閉環的監管體系,并輔以文化和教育宣導,培育醫保誠信文化。作為國家醫療保障基金監管的試點城市,信陽市是河南省首個將基層村室村醫管理做到標準化的地市,全市2800多家村鎮診所全部標準化建設,統一建筑外觀、統一軟件架構、統一村醫標準化教育及管理。

在未來醫保門診統籌政策下,基層的監管將會成為首要難點,信陽市以智能監管信息系統為載體,將智能監管的觸手延伸至末梢村室,真正打通與廣大參保群眾的“最后一公里”,切實提高群眾的獲得感與幸福感。

此外,事前事中實行“雙提醒、雙審核”機制,也有利于信陽當地醫療機構基于系統分析提醒結果,做到自查自糾。項目組介紹,該系統實行對醫生醫囑處方、護士醫療計費的雙提醒,實時審核、出院預審的雙審核。據了解,事前事中子系統已在全市11家試點醫療機構上線運行,事前事中應用于住院和門診慢病,涵蓋了就診、處方、治療的全過程,現已啟用事前事中規則38條,包括資格提醒、就診提醒、藥量提醒、診療藥品適應癥提醒等。2020年1-5月份,提醒量20余萬條、遵從10余萬條,遵從率為50.4%,同比提高11個百分點。

在大數據風險預警和基金監管分析的數據應用模塊基礎上,項目組建立分解住院、住院理療、雷同病例、成群結隊住院等大數據模型,對基金支出進行全方位、立體化的監測,并可預警、定位基金使用風險,使監管及時介入,同時具備違規場景挖掘及欺詐行為篩查能力,是持續提升監管能力的有力武器。通過多維、豐富的動態指標體系,支持同比環比及同級醫療機構比較,通過設定監控預警與關注閾值,按月度、季度、年度分析,對違反常識性異常、分析統計指標異,F象進行提醒。2020年共預警篩選出253家醫療機構,8259萬元疑點信息。

下一步,信陽市將始終把維護基金安全作為首要任務,把準方向,突出重點,貫徹落實好《醫療保障基金使用監督管理條例》,出重拳打擊欺詐騙保,強化監管規范使用醫;鹦袨,以實際行動維護參保群眾的合法權益。

 

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